소장자료 이용신청서
신청인	성명 (단체명)			E-mail
	소속기관			연 락 처
	주소
신 청 내 역		□ 디지털데이터(사진) 제공 □ 사진이용허가
유 물 정 보
유물번호			유물명칭		수 량		비고
이용기간
이용목적
귀 박물관 소장자료 사진을 위와 같이 제공해줄 것을 신청하오니 허가하여 주시기 바랍니다. 소장자료 이용에 있어서 위의 준수사항에 동의하며 귀 박물관의 관련 규정 및 지시에 따르겠음을 서약합니다.
20 년 월 일 신 청 인 : (서명 또는 인)
한독의약박물관 귀하

■ 개인정보활용동의서

ㅇ 한독의약박물관에서는 소장 자료 신청 및 허가를 위해 아래와 같이 개인정보 수집‧이용을

하고자 하오니 이에 대한 내용을 숙지하신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

ㅇ 개인정보 수집‧이용 내역

항 목	수집목적	보유 및 이용 기간
성명(기관명), 주소, 연락처	소장 자료 신청 절차 활용	해당 행정 문서 보유기간

ㅇ 귀하의 개인정보는 관련문서와 함께 보관되며, 위와 같은 개인정보를 수집‧이용하는데 동의를 거부할 권리가 있습니다. 이 경우 소장품 자료 신청이 불가하오니 이 점 양해하여 주시기 바랍니다.

ㅇ 개인정보보호법 제15조 1항(개인정보의 수집·이용)에 의거하여 위와 본인의 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? (예□ / 아니오□)

신청인                    (서명 또는 인)